La tabella delle dosi di radiazioni in gravidanza

KEVIN S.TOPPENBERG, M.D. ASLEY HILL, M.D. AND DAVID P. MILLER, M.S.  del Centro Medico di Orlando, Florida (U.S.A.).

Centro Medico Ospedale di Orlando, FLORIDA

Una malattia materna durante la gravidanza non è una cosa insolita e a volte richiede delle indagini radiografiche per una diagnosi e una cura appropriata. La paziente e il suo medico possono essere preoccupati per quanto riguarda il danno potenziale al feto dovuto all’esposizione alle radiazioni. In realtà i rischi al feto in sviluppo sono abbastanza bassi. La dose cumulativa accettata delle radiazioni ionizzanti durante la gravidanza è di 5 rad e nessun singolo studio diagnostico supera questo massimo. Per esempio la somma di esposizione fetale di una radiografia al torace a due proiezioni è solo di 0,00007 rad. Il periodo maggiore di sensibilità per la teratogenesi del sistema nervoso centrale è tra la 10^a e la 17^a settimana di gestazione. Un test radiologico non urgente dovrebbe essere evitato durante questo periodo. Conseguenze rare all’esposizione prenatale alle radiazioni includono un leggero aumento nell’incidenza delle leucemie infantili e possibilmente un leggero cambiamento nella frequenza delle mutazioni genetiche. Tale esposizione non è un’indicazione per porre termine alla gravidanza. Un’appropriata consultazione dei pazienti prima che siano effettuati gli esami radiografici è importante.

Molte donne si ammalano durante la gravidanza e richiedono un’attenta cura medica, incluso esami radiografici con radiazioni ionizzanti. L’esposizione di un feto alle radiazioni può essere allarmante per i genitori ed è affrontata dal pubblico in generale con meno obiettività rispetto all’esposizione a qualsiasi altro agente. E’ noto come persino i medici a volte si avvicinano a questo problema con un atteggiamento prevenuto e non scientifico che conduce ad una cura poco attenta della paziente e ad un consiglio inappropriato.

Con una quantità di uso delle radiazioni, che supera più di un esame a persona negli Stati Uniti, è importante che i medici di base abbiano una percezione chiara dei rischi reali e dei benefici degli esami radiografici durante al gravidanza.

Poiché alcuni esami vengono fatti prima che sia riconosciuta una gravidanza, perfino i medici che non si occupano solitamente di cura prenatale dovrebbero capire questi problemi. I medici di famiglia devono essere pronti a consigliare le madri in attesa che richiedono prescrizioni radiografiche e le donne che sono state già esposte. Essi dovrebbero pure avere un motivo ragionevole per prescrivere tali esami quando interagiscono con altri specialisti

UN CASO EMBLEMATICO

Una paziente alla 19^a settimana di gestazione presentava un dolore al fianco e un’ematuria microspica. Le fu diagnosticata una pielo-nefrite e fu curata con antibiotici per via parenterale. Nonostante il trattamento antibiotico il dolore al fianco aumentò e fu necessario un esame renale con ultrasuoni che fu inutile. Fu prescritto un pielogramma intravenoso, ma il radiologo si rifiutò di effettuare l’esame, perché preoccupato delle conseguenze per l’esposizione al feto delle radiazioni. Nonostante un’ulteriore discussione, l’esame fu negato finchè un perinatologo verificò l’appropriatezza e la relativa sicurezza dell’esame. L’esame IVP rivelò due calcoli e alla fine fu necessario inserire alla paziente uno stent uretrale. Nonostante questo trattamento, ebbe un progressiva malattia renale con ostruzione che richiese l’introduzione di un labor alla 35^a settimana di gestazione. Alla nascita il bambino era sano con un peso appropriato all’età ( 2 kg e mezzo).

CAPIRE LA NATURA DELLE RADIAZIONI

La radiazione ionizzante (raggi x) è composta di fotoni ad alta energia in grado di danneggiare il DNA e di generare radicali liberi caustici. La dose di fotoni di un paziente è misurata in “gray” (Gy) e “rem” oppure nell’unità più conosciuta, il “rad”. La quantità di dosi procurata da comuni radiografie è messo in evidenza nella Tavola 1. La maggior parte delle informazioni riguardanti gli effetti delle radiazioni sugli esseri umani viene dagli studi sui sopravissuti alla bomba atomica che furono irradiati con alti dosi perfino nell’utero a Nagasaki e a Hiroshima, in Giappone. La comprensione che viene dall’esposizione ad alte dosi può aiutare i medici a capire gli effetti potenziali che derivano da raggi x a bassi dosi. Questi effetti possono essere raggruppati in tre classiche categorie: teratogeni (malformazione fetale), cancerogeni (che inducono tumori maligni) e mutogeni (alterazioni di geni dell’embrione).

Per controllare la dose di radiazioni che assorbe un embrione per esposizione a diversi metodi di diagnostica per immagini, visionare la tabella 1 che si trova nel nostro sito.

Teratogenesi indotta da radiazioni

Le malformazioni fetali più comunemente causate da un’alta dose di radiazioni sono i cambiamenti sul sistema nervoso centrale (cns), specialmente la microcefalìa e il ritardo mentale. Molte vittime della bomba giapponese che furono esposte nell’utero a dosi maggiori di 10 rad fino a 150 rad svilupparono la microcefalia. E’ stata pure riscontrata un’associazione lineare collegata alla dose tra grave ritardo mentale e radiazioni, con l’avvertimento importante che la maggior parte dei casi sono stati segnalati in seguito all’esposizione dalla 10^a alla 17^a settimana di gestazione. Questa tendenza raggiunge il 40 per cento a 100 rad, sebbene non è statisticamente significativa per le dosi generate da radiografie diagnostiche. Tuttavia finché non saranno disponibili ulteriori dati che possano delineare i potenziali rischi fetali, è prudente ritardare le radiografie non urgenti durante il periodo dalla 10^a alla 17^a settimana di gestazione (dall’8^a alla 15^a dopo il concepimento).

MALATTIE DI CARATTERE MALIGNO INDOTTE DA RADIAZIONI

L’esposizione a 1 o 2 rad è stata anche spesso associata ad un leggero aumento delle malattie maligne nell’infanzia specialmente la leucemia. Per esempio l’indice di leucemia nei bambini è di circa 3,6 su 10.000 – L’esposizione a 1 o 2 rad aumenta questo indice a 5 su 10.000 – Se queste dosi, fornite da studi radiografici, diminuiscono, l’assoluto aumento di rischio è molto piccolo (1 su 10.000). Tuttavia i medici dovrebbero valutare attentamente i rischi e i benefici di ogni studio radiografico e coinvolgere se possibile la madre nel processo decisionale.

MUTAZIONE DI GENI INDOTTA DA RADIAZIONI

Le radiazioni possono determinare cambiamenti nella linea genetica dell’embrione, che possono colpire le generazioni future. Sebbene si creda comunemente che la radiazione procuri mutamenti bizzarri, i dati dimostrano che di solito essa aumenta soltanto la frequenza di cambiamenti che avvengono naturalmente nella popolazione generale.

La dose richiesta per raddoppiare i rischi di mutazione genetica è compresa tra 50 e 100 rad, estremamente in eccesso rispetto alle dosi di radiazioni che occorrono nelle comuni indagini radiografiche. Ed ancora, se 10.000 persone fossero esposte a 1 rad, le nuove mutazioni genetiche indotte sarebbero da 10 a 40.

La tav. 2 presenta varie conclusioni di alcune organizzazioni chiave che possano aiutare i medici a capire meglio i rischi totali da raggi x o da altri metodi di diagnostica per immagini. Forse il fatto più importante per un medico è di ricordare che il limite massimo di esposizione a radiazioni ionizzanti di un feto durante la gravidanza oggi accettato è una dose cumulativa di 5 rad.

Tavola 2

Affermazioni sui metodi di diagnostica per immagini durante la gravidanza

Per i raggi x

“Nessuna singola indagine diagnostica, che si serve di una sola dose di radiazioni può minacciare la salute dell’embrione e del feto che si sta sviluppando”-

Collegio Americano di Radiologia

“Il rischio fetale si può considerare insignificante a 5 rad o meno, se paragonato ad altri rischi della gravidanza, e il rischio di malformazioni aumenta significativamente sopra i livelli di controllo solo a dosi superiori ai 15 rad.”

Collegio Nazionale per la Protezione dalle Radiazioni

“Le donne dovrebbero essere avvisate che l’esposizione ai raggi x di una singola indagine diagnostica non dà conseguenze dannose per il feto. Precisamente l’esposizione a meno di 5 rad non è stata associata con un aumento di anomalìe fetali o di perdite di gravidanza”

Collegio Americano degli Ostetrici e Ginecologi

Risonanza magnetica

“Sebbene non siano riportati effetti nocivi al feto,il Consiglio Nazionale della Protezione Radiologica è contraria al suo uso durante il primo trimestre” Collegio Americano degli Ostetrici e Ginecologi e Consiglio Nazionale Protezione Radiologica

IMMAGINI A ULTRASUONI

“Non sono stati documentati effetti fetali nocivi nelle procedure diagnostiche a ultrasuoni, compreso il duplex Doppler”. “Non ci sono controindicazioni ad indagini con ultrasuoni durante la gravidanza e questa modalità ha rimpiazzato largamente i raggi x come metodo primario di indagine fetale durante la gravidanza”. Collegio Americano di Ostetrici e Ginecologi

CONSULENZA SULLA SICUREZZA

Quando una madre in attesa riflette su di un’esposizione ad una radiazione, la questione più importante nella sua mente è: “è sicura per il mio bambino?” Per rispondere a questa domanda, il medico deve scegliere le parole giuste per farle capire i rischi reali. Particolare attenzione deve essere prestata all’agitazione dei genitori al pensiero che il loro bambino possa correre qualche rischio, seppur piccolo. Per esempio,il rischio complessivo della popolazione di aborto spontaneo, di gravi malformazioni, di ritardo mentale e di tumori maligni infantili è approssimativamente di 286 su 1000 parti. L’esposizione di un feto a 0,50 rad aggiunge circa 0,17 casi su 1000 a questa quota di base o, in altri termini, un caso in più su 6.000.

Tuttavia se questi numeri sono citati a pazienti e se essi ascoltano pure le parole “rischio”, “aborto”, “ritardo mentale” “e malformazione” è molto probabile che essi si concentrino solo su questi termini. Questa situazione sottolinea la sfida che i dottori affrontano per assicurare una buona comunicazione durante la consulenza. “Sicuro” è un termine relativo che i medici non dovrebbero temere di usare. Quando uno studio radiologico è necessario per una paziente in attesa il Collegio Americano di Radiologia raccomanda che gli operatori della salute dicano ai pazienti che i raggi x sono sicuri e devono dare spiegazioni cliniche sui benefici delle radiazioni. Uno strumento che i medici possono considerare per rassicurare i pazienti è la Figura 1 che paragona graficamente la dose di radiazioni procurata da comuni studi diagnostici o fonti ambientali con il limite accettato di 5 rad. Su questo grafico potrebbe essere disegnato anche uno studio particolare del paziente per mostrare il clinico margine di sicurezza che esiste per tutti gli studi diagnostici.

COMPRENDERE I RISCHI DI BASE

A parte la consulenza, i medici dovrebbero aiutare i pazienti a capire che le anomali della nascita di frequente sorgono spontaneamente,con nessuna causa identificabile. Le statistiche mostrano che tra la popolazione generale nel 4 – 6% di tutti i parti è presente una malformazione spontanea. Per questa ragione è naturale l’inclinazione dei genitori di essere contro le radiazioni e sarà difficile aiutarli a capire che ci sono varie malformazioni di base.

Per esempio è stato riportato il caso di una donna che fece quasi un’azione legale per la lieve ….delle dita (3° e 4°) del suo bambino dopo la radiografia dentale fatta dopo il terzo trimestre (esposizione a0,001 rad o anche meno).Questo caso di malformazione è quasi certamente una coincidenza eppure è apparso che la madre ha avuto difficoltà a capire e ad accettare questa spiegazione.

USARE UNA RAGIONEVOLE CAUTELA

Le diagnostiche dei raggi x durante la gravidanza sono considerate sicure eppure i medici dovrebbero avere una ragionevole cautela e devono essere sensibili alle paure dei pazienti. Risultati inaspettati conducono spesso a rabbia e ad azioni legali. Così una discussione sulla natura degli esami e dei suoi potenziali risultati ed il consenso informato sono fasi appropriate prima di ordinare un esame. Chiedere alle donne con potenziale gravidanza circa la possibilità di una gravidanza in atto è pure un modo importante per evitare spiacevoli sorprese. Le donne esposte a radiazioni che superano la dose cumulativa di 5 rad possono richiedere un’ulteriore valutazione. Un esperto radiologo può calcolare la dose stimata del feto nella consulenza alla paziente. La cautela di un medico non dovrebbe essere irragionevole. Preoccupazioni di responsabilità medico-legali possono condurre a rifiuti inappropriati di raggi x necessari, mettendo così a rischio la salute della madre e del feto. Eppure la responsabilità legale ad esposizioni a meno di 5 rad dovrebbe essere minima ed infatti molte organizzazioni hanno dichiarato che tali esposizioni sono sicure (tav. 2). Inoltre sarebbe difficile provare che una data radiografia ha procurato danno alla luce dell’alta quantità di malformazioni di base. Assicurare che la radiografie sono davvero indicate e sono ordinate in accordo con le linee guida pubblicate, agevola e supporta ulteriormente il corso dell’azione di un medico.

Se la malattia di una madre necessita di raggi x, non ci dovrebbe essere alcuna esitazione a prescrivere l’esame necessario.

Una guida ragionevole è stata proposta dall’Accademia Americana dei Pediatri e dal Collegio Americano degli Ostetrici e Ginecologi (ACOG). I due gruppi stabiliscono che “le procedure radiografiche diagnostiche non dovrebbero essere attuate durante la gravidanza, a meno che le informazioni che si possono ottenere da esse non siano necessarie per la cura della paziente e non possano essere ottenute con altri mezzi (soprattutto ultrasuoni)”.

CONSULENZA SULL’ABORTO

Una donna può temere le radiazioni tanto da credere di dover abortire il feto dopo l’esposizione. Fino al 25 per cento delle donne esposte credono che i loro bambini siano a rischio di maggiori malformazioni. Dopo l’incidente al reattore nucleare di Chernobyl, in Russia, il 23 per cento delle gravidanze in Grecia furono interrotte a causa di preoccupazioni infondate sulla teratogenità per il feto. Una tempestiva consulenza può spesso correggere tale malinteso. Anche se porre a termine una gravidanza agli inizi è legale negli Stati Uniti, è importante che pazienti e medici con confondano i problemi sociali con quelli medici. Dal punto di vista medico il rischio ulteriore causato dalle radiazioni diagnostiche è semplicemente troppo piccolo per giustificare l’interruzione di una gravidanza. Per esempio un rischio associato con la più bassa dose di radiazioni è la leucemia infantile. Eppure si dovrebbe abortire 1999 feti esposti per evitare 1 solo caso di leucemia. Le linee guida dell’ACOG stigmatizzano con chiarezza tale malinteso. “L’esposizione a raggi x durante la gravidanza non è una giustifica per l’aborto terapeutico”.

COMMENTO FINALE

Una donna incinta che sta male e richiede esami radiografici affronta rischi potenziali che derivano dalla sua malattia per la sua propria salute e per quella del bambino in sviluppo. Questi rischi quasi sempre superano i rischi minori imposti dall’esposizione a una bassa dose di radiazioni. I medici non dovrebbero esitare a prescrivere un esame se una visita appropriata della madre richiede un test specifico per la diagnosi o la cura. Comunque i raggi x non urgenti dovrebbero essere evitati tra la 10^a e la 17^a settimana,nel periodo di più alta sensibilità del sistema nervoso centrale. Quando è necessaria una diagnosi per immagini la ultrasuonografia può rappresentare un’alternativa alle radiazioni ionizzanti ed è da considerarsi sicura per tutta la gravidanza. La consulenza alla paziente prima dell’esposizione radiografica aiuterà ad alleviare le incomprensioni e l’ansia. La comunicazione appropriata può anche ridurre una vertenza inappropriata nell’eventualità di un risultato inatteso.

The Authors

KEVIN S. TOPPENBERG, M.D.,
is a fellow in family practice obstetrics at Florida Hospital, Orlando. Dr. Toppenberg graduated from Loma Linda (Calif.) University School of Medicine and recently completed postgraduate training in family medicine at Florida Hospital’s Family Practice Residency Program.

D. ASHLEY HILL, M.D.,
is associate director of the Department of Obstetrics and Gynecology at the Florida Hospital Family Practice Residency Program. A graduate of the University of South Florida College of Medicine, Tampa, Dr. Hill served an internship at Charity Hospital in New Orleans and a residency in obstetrics and gynecology at the University of South Florida College of Medicine.

DAVID P. MILLER, M.S.,
is director of the Department of Medical Physics and radiation safety officer for Florida Hospital. He is also director of Florida Hospital’s Medical Physics Residency Program in therapeutic oncology. He received a master’s degree in medical physics from Emory University, Atlanta, and is certified by the American Board of Radiology and the American Board of Medical Physics for each of the disciplines of medical physics: therapeutic oncology, diagnostic radiology and nuclear medicine.

Address correspondence to D. Ashley Hill, M.D., 500 E. Rollins Ave., Suite 201, Orlando, FL 32803.

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“Non uccidere”. Sappiamo che i comandamenti espressi in forma negativa non ammettono l’epicheia, cioè sospensioni, eccezioni. Nessuno può uccidere nessuno. Eppure ogni anno in Italia 30/40.000 bambini, perfettamente sani, vengono abortiti solo perché sospettati di non esserlo! Alcune migliaia sono uccisi – nemmeno fossero stati colpiti da una bomba atomica – perché hanno assunto una dose di qualche decimillesimo di rad (unità di misura delle radiazioni ionizzanti), una quantità, cioè, decine di migliaia di volte inferiore di quella che potrebbe danneggiarlo di 5 rad, in seguito ad indagini radiodiagnostiche delle loro madri. Qualche migliaio a causa banali infezioni materne, curabili senza alcun danno per le madri e per essi.

Chi ne uccide di più, più dell’80%, però, è il “bugiardino”, che non è l’altro nome di Pierino, ma il termine con cui viene anche chiamato il foglietto illustrativo dei farmaci in gergo medico. Di quasi tutti i farmaci questo dice che sono controindicati e pericolosi in gravidanza, mettendosi contro il Ministero della Salute che nell’Opuscolo “Pensiamo alla Salute” del 2004 a pag. 45, parlando dei farmaci in gravidanza, dice: “I farmaci realmente pericolosi sono pochi.

Quelli che potrebbero esserlo non è detto che provochino danni al bambino…” e gettando, purtroppo, nello sconforto e nella disperazione decine di migliaia di mamme, che hanno assunto quel farmaco o quei farmaci senza sapere di essere incinte. Esse, quando leggono sul “bugiardino” che il farmaco è “Controindicato, pericoloso in gravidanza”, in genere vanno a chiedere al loro medico se il bambino può aver subito dei danni oppure no, alla risposta incerta di costui che si limita ad affermare che può anche non aver subito alcun danno, queste in cerca di sicurezza lo incalzano e gli dicono : “Ma mi può assicurare al 100% che il bambino è sano”? Essi a causa del rischio riproduttivo di base, cioè della probabilità naturale che ogni donna ha di partorire un figlio con qualche handicap, e per il timore di grane medico-legali, sono costretti a dire di no, che non glielo possono assicurare. Le donne allora nella stragrande maggioranza dei casi, ad eccezione di quelle molto motivate religiosamente o moralmente, angosciate dal pensiero che il figlio possa nascere magari senza braccia o con un braccio più corto e l’altro più lungo, vanno ad abortire. E abortiscono anche donne sposate che aspettano da anni il primo figlio! Il terrore che incute loro “il bugiardino” è così grande ed atroce, che molte di loro perdono finanche la capacità di intendere e di volere. A questo punto in molti si chiederanno: ma c’è un sistema, un modo per porre fine all’olocausto di decine di migliaia di bambini attuato dal “bugiardino”, cioè dalla deresponsabilizzazione medico-legale da parte delle case farmaceutiche e dei medici e a volte da deplorevole, colpevole ignoranza di questi?

L’unico rimedio, l’unico antidoto scoperto finora contro di esso e le sue nefaste conseguenze è…la verità, cioè un’informazione precisa e corretta sui reali rischi di malformazione che corre l’embrione per l’assunzione da parte della madre di uno o più farmaci, in quella dose, in quel dato periodo della gravidanza, sul vero effetto su di lui delle radiazioni ionizzanti, ecc. Occorre che vi sia qualcuno che sappia chiarire tutti i dubbi e risolvere tutte le paure, che assalgono la donna, la coppia, il medico, il farmacista, l’assistente sociale ecc., che sappia qualificare e quantificare il tipo di rischio, che sappia dire se quei farmaci, assunti in quella determinata fase della gravidanza, producano oppure no malformazione, quale e con quale probabilità. Un ignorante in questo campo, fosse anche uno scienziato o una celebrità in altri, non può fare niente.

Uno dei pochi in Italia che sa, che non è un ignorante in materia e che è in grado di dare informazioni precise e corrette in modo da chiarire dubbi e paure è il Telefono Rosso.

Cos’è il Telefono Rosso?

Il Telefono Rosso è un servizio di consulenza medica, gratuita, fondato nel 1988 presso il policlinico universitario “A. Gemelli” di Roma con la duplice finalità di prevenzione delle anomalie congenite e di informazione sui fattori di rischio riproduttivo. Dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle 13 medici specialisti in Ostetricia e Ginecologia con particolari competenze nel campo della Medicina Prenatale e della Teratologia Clinica rispondono a chi chiama allo 06 3050077 per avere informazioni precise e corrette:

• su eventuali rischi di malformazione del feto per assunzione di farmaci, esposizione a radiazioni ionizzanti ed agenti chimici, malattie materne, indagini diagnostiche e per altri problemi della gravidanza;

• su come programmare ed evitare rischi in gravidanza quando si è ancora in fase preconcezionale;

• su come curarsi in gravidanza;

• in allattamento, qualora si renda necessaria l’assunzione di un farmaco.

Le informazioni vengono fornite, al costo della sola telefonata, a chiunque ne faccia richiesta: donna, coppia, personale sanitario o parasanitario.

La prevenzione di malformazioni ed anomalie congenite si attua essenzialmente in due modi:

1. cercando di scoprire ogni fattore che può far sorgere o aumentare un rischio teratogeno (malformazione del feto), al fine di evitarlo;

2. trovando rimedi e terapie al fine di eliminare o diminuire i rischi di difetti congeniti, suggerendo, ad esempio, l’assunzione dell’acido folico alle donne nei primi mesi di gravidanza per evitare il rischio della spina bifida.

Il Telefono Rosso non è nato, dunque, per salvare i bambini dall’aborto, ma solo per farli nascere sani, tutelando nel contempo la salute delle loro mamme. L’effetto salvezza dall’aborto si è scoperto in tutti questi anni consulenza dopo consulenza (sono decine di migliaia). Il Telefono Rosso, in altre parole, si comporta come quella medicina che, creata per curare una certa malattia, si scopre essere efficacissima anche per un’altra patologia magari più grave di quella per cui era stato inventata, prodotta e commercializzata.

Nel 99% delle donne, già indirizzate all’aborto da operatori sanitari, che chiamano al Telefono Rosso, non si riscontra, infatti, nessun aumento del rischio riproduttivo di base. La stragrande maggioranza di queste poi prosegue la gravidanza. (Il resto purtroppo non riesce a togliersi dalla testa le paure e i dubbi, generati dalla precedente informazione sbagliata.) Dal momento poi che in Italia il 20% di tutti gli aborti, legali e clandestini sono effettuati per ragioni eugenetiche, il Telefono Rosso, evitando il 99% di questi aborti, può salvare, dunque, ogni anno 30/40.000 bambini dalla morte.

In attesa che il Ministero della Salute si decida a trovare una qualche buona soluzione a questa pilatesca, omicida deresponsabilizzazione di case farmaceutiche e di medici è necessario ridurre il più possibile il male da essa causato e, quindi, far conoscere e diffondere il Telefono Rosso. Esso va fatto conoscere soprattutto ai medici di base, ginecologi e consultori, poi agli psichiatri (la maggioranza relative delle donne che abortiscono per ragioni eugenetiche lo fanno perché hanno assunto psicofarmaci senza sapere di essere incinte), a farmacie, laboratori analisi, studi di radiologia e ad altri medici specialisti.

Depliant, locandine e manifesti del Telefono Rosso si possono richiedere all’Associazione Gravidanza Felice

Strada Garibaldi, 25/b

84078 VALLO DELLA LUCANIA (SA)

TEL. 0974 4554 (ore 11 – 13 dal lun. al ven.)

e-mail info@gravidanzafelice.com

oppure si possono scaricare gratis, citando la fonte, dal sito web www.gravidanzafelice.com e si possono anche stampare e diffondere